Marcel Matisko

Metóda Traumatic Incident Reduction (TIR)

TIR je rýchla, individuálna, nehypnotická, na človeka orientovaná, jednoduchá a veľmi štruktúrovaná metóda pre trvalé eliminovanie negatívnych vplyvov minulých tráum. Účinne odstraňuje traumatický stres z emocionálne a/alebo telesne bolestivých udalostí prežitých v minulosti. Terapeutický proces zahŕňa opakované prezeranie traumatických udalostí uložených v pamäti za terapeutických podmienok, v bezpečnom prostredí a bez vyrušovania. Klient robí všetku prácu sám, terapeut neponúka žiadne výklady alebo negatívne či pozitívne hodnotenie, iba dáva klientovi príslušné pokyny, aby si mohol prezrieť celú traumatickú udalosť dôkladne.

Vo veľkej väčšine prípadov výsledky správne použitej TIR prinášajú úplné a trvalé odstránenie symptomatológie PTSD (posttraumatická stresová porucha). Poskytuje tiež cenné poznatky, na ktoré klient prichádza úplne spontánne, bez akýchkoľvek upomienok zo strany terapeuta, a teda môže ich považovať za vlastné.

TIR je, v porovnaní s tradičnou terapiou, rýchla, a bola navrhnutá na skúmanie kognitívnych, emočných, percepčných, alebo iných obsahov minulých udalostí; ďalej na zníženie alebo odstránenie emočného náboja v nich obsiahnutých; eliminovanie negatívnych dôsledkov traumy, či už sa jedná o diagnostikované symptómy PTSP alebo nie.

TIR je používaná od roku 1984 v podobnej verzii ako dnes. Prešla drobnými úpravami v priebehu rokov, väčšinou v záujme zvýšenia jej jednoduchosti.

Použitie metódy TIR

TIR  je vysoko efektívna pri odstraňovaní negatívnych vplyvov minulých traumatických udalostí. To je obzvlášť užitočné, keď:

  1. Človek zažil špecifickú traumu alebo sériu tráum, ktorých nepriaznivý vplyv cíti do súčasnosti, či už má diagnostikovanú PTSP (post-traumatickú stresovú poruchu) alebo nie.
  2. Človek reaguje nevhodne alebo neprimerane v určitých situáciách a myslí si, že to môže byť vplyv traumy z minulosti.
  3. Človek zažíva neprimerané negatívne emócie, či už chronicky alebo v akútnej reakcii na určité spúšťacie podnety.

Predpokladané výsledky metódy TIR

Vo veľkej väčšine prípadov TIR riadne preukazuje výsledky v podobe úplného odstránenia symptómov PTSP. Prináša tiež cenné vhľady a poznatky, na ktoré si klient príde počas terapie úplne spontánne, bez akejkoľvek výzvy terapeuta, a preto si ich môže úplne privlastniť.

Tým, že terapia poskytuje klientovi prostriedky pre úplnú konfrontáciu s bolestnou udalosťou, môže predstavovať pre človeka pozitívny zisk v prípade, že by v budúcnosti čelil nejakej traume, keby ku nej došlo.

Priebeh metódy TIR

Práca klienta sa skôr podobá na rolu diváka, ktorý si prehráva v mysli prežité traumatické udalosti a hovorí o nich terapeutovi. Terapeutová práca zas spočíva vo vedení klienta cez traumatickú udalosť pomocou pokynov, aby klient počas celého terapeutického sedenia vedel, čo má robiť. Terapeut počas celého sedenia iba dáva inštrukcie klientovi, nedáva mu žiadne rady, interpretácie, hodnotenia a neponúka mu žiadne sľuby či uistenia – skôr ponúka úprimný záujem, zodpovedný prístup a bezpodmienečné prijatie.

Klient vyhľadá vo svojej pamäti jednu traumatickú udalosť, na ktorej chce pracovať – jednu špecifickú s jasným začiatkom a koncom. Pod vedením terapeuta klient začne hovoriť o začiatku udalosti, pokračuje opisom jadra deja, až sa dostane ku koncu udalosti. Potom sa ho terapeut pýta na udalosť, na to, čo sa stalo, ako by udalosť opísal, a na jeho reakcie v udalosti.

Po dokončení hodnotenia traumatickej udalosti klientom, ho terapeut pokynmi dostane opäť na začiatok udalosti, aby si ju mohol prezrieť opäť rovnakým spôsobom. Terapeut neurčuje mieru detailov, akou si klient prezerá udalosť alebo jej obsah. Cieľom je prezrieť si udalosť opäť až do konca. Klient si prezerá udalosť do takej miery, aká je mu pohodlná. Po viacerých prechodoch sa väčšina klientov „odváži“ pozrieť sa na emócie a detaily, ktoré nemusia byť príjemné. Zvyčajne klient dosiahne najväčšie emocionálne spojenie s prezeranou udalosťou po niekoľkých prezretiach. Potom začína emocionálne spojenie s udalosťou oslabovať a pokračuje sa až do momentu, kedy pri prezeraní udalosti klient už necíti žiadne nepríjemné pocity alebo emócie. Namiesto toho začne viac premýšľať a hĺbať nad tým, čo sa udialo v danej udalosti, aký to malo na neho vplyv a tiež na jeho život. Je to sprevádzané pozitívnymi emóciami, často úsmevom alebo smiechom, minimálne však pocitom pokoja a vyrovnanosti. V tomto momente klient dosiahol „koncový bod“ a terapeut celý proces ukončí.

Sedenie TIR nie je ukončené, kým klient nedosiahne koncový bod a cíti sa dobre. To môže trvať od niekoľkých minút až do 3-4 hodín. Priemerné sedenie trvá asi 90 minút. Priemerný celkový počet potrebný na odstránenie príznakov PTSP (posttraumatický stresový syndróm) je 15 sedení.

Ako a prečo metóda TIR funguje?

Freud založil svoju prácu na teórii, že k vymámeniu sa z minulých tráum, je potrebné dosiahnuť plnú anamnézu (obnovu straty pamäte). Nikdy dostatočne ale nevysvetlil, prečo anamnéza vôbec nastala. Dr Gerbode navrhol nasledujúce, na človeka zamerané vysvetlenie:

Trauma je udalosť, ktorá je tak bolestivá, či už citovo alebo fyzicky, že človek má tendenciu nepripustiť si ju a nenechať vo vedomí, alebo z hľadiska Freuda ju potlačiť. Vtedy začne človek hodnotiť udalosť neobjektívne a predstavuje pre neho traumu. Ak ale udalosť predstavuje pre človeka výzvu a prináša mu vzrušenie, nevníma udalosť ako traumatickú, napriek tomu, že niekto iný by ju tak vnímal.

Z pohľadu orientovaného na človeka, zámer je najhlavnejšia a najviac subjektívna časť našej aktivity. Ak mám v úmysle vyhrať preteky v športovej disciplíne, od tohto zámeru budú vychádzať všetky moje aktivity, ktoré použijem, aby som vyhral: rôzne pohyby mojich svalov, ktoré vedú moje telo dopredu, aby som mohol predbehúť ostatných pretekárov, atď. Inými slovami, zámer je začiatok akcie, ktorej dôsledky sa prejavia fyzicky. Činnosť pokračuje tak dlho, a iba tak dlho, ako dlho existuje zámer. To znamená, že pre každý prebiehajúci zámer existuje aktivita (aspoň jedna duševná), ktorá pokračuje ako jej časť tu a teraz.

V skutočnosti ľudia subjektívne definujú čas v medziach aktivít, do ktorých sú zainteresovaní. Objektívne je čas neohraničené kontinuum. Ale zo subjektívneho pohľadu je čas rozdelený do istých úsekov. Pre každú aktivitu existuje zámer, ktorý trvá rovnako dlho ako aktivita samotná. Uchovávanie zámeru v našej mysli nás drží v časovom úseku, ktorý je pre daný zámer vymedzený. Existujú iba dva spôsoby ako ukončiť zámer:

  1. Naplniť zámer a následne ho spontánne ukončiť.
  2. Ukončiť zámer je možné aj vedomým rozhodnutím dosiaľ ešte nenaplnený zámer ukončiť. Vyžaduje si to ale uvedomovanie si existencie zámeru a tiež dôvodu jeho existencie.

 Čo ale keď zámer ešte pretrváva uprostred potlačenej traumy? V tomto prípade ani podmienka (1) ani (2) nie je splnená, a preto zámer pretrváva do neurčita. Zámer ponechaný uprostred traumy, teda uprostred traumatického časového úseku, zapríčiňuje, že trauma pretrváva a osoba ju zažíva ďalej – vedome alebo nevedome.

Jediný spôsob, ako môže človek ukončiť traumatický časový úsek, v ktorom ešte ostal z minulosti, a ktorý ho ovplyvňuje, je konfrontácia s traumou, pri ktorej zistí že:

A – zámer vznikol počas trvania traumatickej udalosti
B – dôvod, prečo zámer v tom čase vznikol

Iba po splnení tejto podmienky (2) môže človek ukončiť pretrvávajúci zámer z traumatickej udalosti.

Známe traumatické udalosti

Základná TIR sa používa na riešenie traumatických udalostí, o ktorých vieme, že sa udiali: autonehoda, bolestivý koniec vzťahu, lekársky zákrok, strata milovaného človeka, strata zamestnania, zlyhanie v podnikaní alebo v škole, oznámenie desivej diagnózy, atď. Základná TIR spracováva minulé traumatické udalosti, kým všetky bolesti, tlaky a stres celkovo neodstráni a nedosiahne sa koncový bod.

Niekedy sa objaví podobná skoršia udalosť na základe bolestí a informácií obsiahnutých v traumatickej udalosti, s ktorou sa začalo pracovať. Na tieto staršie udalosti sme si pritom nemuseli celé roky ani len spomenúť. Ak sa niečo také stane a skoršia traumatická udalosť človeka napadla, vyrieši sa podobne ako traumaická udalosť, s ktorou sa začínalo, uvoľní sa stres a bolesť v nej obsiahnutá až pokiaľ sa neobjaví koncový bod.

Neželané pocity

Niekedy máme nežiaduce pocity, emócie, pocity, postoje, alebo bolesti bez toho, aby sme si boli vedomí, dôsledkom akej traumatickej udalosti z minulosti sú. Tématická TIR rieši tieto nežiaduce pocity pomocou spoločnej “témy” alebo pocitu, ktorý sa sleduje v rade traumatických udalostí smerujúcich do minulosti, až dokiaľ sa bolesti a stres z nich všetkých neodstráni a dôjde ku koncovému bodu.

Porovnanie TIR s inými technikami na uvoľnenie traumatického stresu

Až do nedávnej doby, existovali dva hlavné prístupy k PTSP:

  • Coping techniky (zamerané na zvládanie)
  • Katartické tehcniky (zamerané na očistenie)

 Niektorí terapeuti učia svojich klientov špecifické metódy na zvládanie príznakov PTSP. Títo klienti sa učia prispôsobiť sa a žiť s ich PTSP príznakmi. Učia sa, napríklad, vyhnúť sa situáciám, ktoré v nich vyvolávajú symptómy PTSP, ďalej sa učia rozptýliť, keď sa príznaky spúšťajú, ako dýchať v papierovom sáčku, aby sa zabránilo hyperventilácii. Ženy, ktoré boli napadnuté alebo znásilnené, sú podporované v tom, aby sa prihlásili na kurz sebaobrany.

Iní terapeuti podporujú u svojich klientov “uvoľňovanie svojich pocitov” a zažívanie katarzie. Minulé traumy vytvárajú určité množstvo negatívnej energie alebo “emočného náboja “, a terapeut má za úlohu pracovať s klientom tak, aby došlo k jeho uvoľneniu, aby sa už viac neprejavoval v podobe neprimeraného správania, negatívnych pocitov a postojov, alebo psychosomatických chorôb. Pri traumách totiž vzniká určitý tlak, ktorý keď sa neuvoľní v danom okamihu traumy, ostáva v traumatizovanom človeku a prejavuje sa iným spôsobom neskôr v budúcnosti.

Zvládacie aj očistné techniky môžu pomôcť človeku cítiť sa dočasne lepšie, ale nie sú schopné v skutočnosti zlepšiť celkovú stabilitu klienta. Klient sa cíti lepšie bezprostredne po aplikovaní zvládacej alebo očistnej techniky ale príčina jeho stavu ostáva nedotknutá, a preto sa krátko na to začína dožadovať väčšieho počtu terapii. Pri očistných technikách sa často klient dostane k traumatickej udalosti, ale cez ňu iba „prejde“ bez toho, aby dôkladne eliminoval príčiny jeho príznakov. Zvládacie techniky zas neposkytujú trvalé riešenie. Týždeň, deň alebo o hodinu neskôr, môže nejaký náhodný podnet zo životného prostredia opäť spustiť symptómy PTSP.

TIR môže byť považovaná za druh “expozičnej techniky”, pri ktorej je klient opakovane konfrontovaný s traumatickou udalosťou, vďaka čomu si je viac vedomý toho, čo sa počas traumatickej udalosti objektívne udialo.

“Direct Therapeutic Exposure” (DTE) je terapeutická technika, dlho použitá na liečbu PTSP. Klinický výskum Dr. Lori Beth Bisbey ukázal, že DTE je účinná, ale nie je tak účinná ako TIR.

Existujú určité výhody TIR, ktoré netvoria súčasť DTE prístupu:

  1. TIR v sebe zahŕňa pojem „koncový bod“ s niektorými osobitnými vlastnosťami. “Koncový bod” v DTE nastáva, keď klient cíti malú alebo žiadnu úzkosť v dôsledku konfrontácie s traumou. V TIR sa zvyčajne čaká na nástup pozitívnych emócií nielen na neprítomnosť negatívnych emócií. Plus sú tam ďalšie zložky koncovému bodu ako je popísané vyššie: vhľad, extroverzia, uvedomenie si svojho zámeru, ktorý mal klient počas traumatickej udalosti.
  2. TIR je prísnejšia a nedovoľuje terapeutovi žiadny vstup týkajúci sa detailov alebo obsahu udalosti. V DTE terapeut hovorí priebeh udalosti klientovi, a ten prechádza traumou tempom, aké terapeut diktuje. V TIR sa klient konfrontuje len s tým, čo je pre neho pohodlné v danom momente prezerať v traumatickej udalosti. Úroveň konfrontácie s traumatickou udalosťou riadi klient sám a terapeut do toho nevstupuje.
  3. V TIR je snaha dosiahnuť koncový bod vrámci jedného sedenia, zatiaľ čo v DTE, práca na danej udalosti trvá zvyčajne niekoľko sedení.
  4. TIR obsahuje konkrétne spôsoby kontroly pre staršie a podobné udalosti, ktoré by mohli spustiť symptómy neskôr. Takto môže byť spracovaný celý rad podobných traumatických udalostí na jednom sedení, spúšťajúcich podobné traumatické symptómy.
  5. Keď klient trpí nepríjemnými emóciami, pocitmi, psychosomatickými bolesťami a má nežiaduce postoje bez jasnej príčiny, bez žiadneho zjavného vplyvu traumy, je to možné spracovať pomocou Tématickej TIR. Tématická TIR môže byť použitá na sledovanie týchto nepríjemných pocitov späť do minulosti k traume, v ktorej vznikli, a tiež ich odstrániť vrámci jedného sedenia.

Pred časom zástancovia určitých techník vyhlasovali, že dokážu natrvalo odstrániť príznaky PTSP. Charles Figley a Joyce Carbonell na Florida State University nedávno študovali tieto techniky – TIR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), NLP’s Visual / Kinesthetic Disassociation (VKD) a Thought Field Therapy (TFT) – aby určili, ktorá ich zložka bola efektívna v terapeutickom procese. Hoci ich skúmanie nebolo zahrnuté do celkového výstupu štúdie, naznačuje však, že všetky štyri techniky môžu byť účinné.

Rovnako ako TIR, EMDR a VKD obsahujú prvky expozície, ale tiež obsahujú ďalšie prvky ako napríklad indukciu pohybov očí alebo tvorenie iných opakujúcich sa dvojstranných stimulov (EMDR) alebo vytvorenie zámerného stavu disociácie (VKD). V každom prípade sa líšia od TIR rovnakými spôsobmi ako DTE. TFT je úplne odlišná od TIR, nakoľko narába s akupunktúrnymi bodmi a meridiánmi.

Štúdie podporujúce efektívnosť metódy TIR

Ako už bolo spomenuté vyššie, Charles Figley a Joyce Carbonell študoval štyri rôzne prístupy k spracovaniu traumy: TIR, EMDR, VKD, a TFT. Podľa ich názoru sú všetky veľmi účinné. Avšak ako už bolo uvedené vyššie, ich štúdia nebola navrhnutá na prezentovanie.

Najväčšia kontrolovaná štúdia k dnešnému dňu (57 osôb), bola ukončená vo februári 1995, ktorá porovnávala obete trestných činov s PTSP pomocou TIR s DTE a kontrolným zoznamom, vďaka rôznym testovacím nástrojom. Ľudia na kontrolnom zozname bez aplikácie akejkoľvej metódy nevykazovali v priebehu času žiadne zlepšenie ich stavu a prejavov PTSP. Použitie DTE preukázalo významné zlepšenie oproti kontrolám na testovacích nástrojoch týkajúcich sa PTSP. Aplikácia TIR priniesla výrazne lepšie výsledky ako DTE na väčšine skúšobných nástrojoch. Táto štúdia bola súčasťou záverečnej práce Ph.D. Lori Beth Bisbey a bola vykonaná pod záštitou California School of Professional Psychology, San Diego, CA.

Ďalšia doktorandská štúdia bola vykonaná Wendy Coughlin (St Petersburg, FL) o účinkoch TIR na panickú poruchu. Táto štúdia ukázala, že TIR priniesla významné zlepšenie testových výsledkov.

Psychologické základy a historické korene metódy TIR

TIR vytvoril Frank A. Gerbode, MD. TIR je regresívny postup pre obmedzenie alebo odstránenie negatívneho zvyšku vplyvov traumatického zážitku. TIR našla hlavné uplatnenie v prípadoch posttraumatické stresové poruchy (PTSP). Individuálny imaginatívy postup TIR využíva aj pri odstraňovaní špecifických nežiaducich stresových reakcií ako sú záchvaty paniky, ktoré sa vyskytujú bez známej príčiny. Tématická TIR sleduje tieto pocity a prejavy naskrz klientovou minulosťou a nachádza tak udalosti primárne za to zodpovedné. Spracovanie primárnych udalostí potom znižuje alebo odstraňuje klientovú stresovú reakciu.

Ako intervenčná technika, TIR je direktívna aj na človeka orientovaná zároveň. Direktívna je v tom, že terapeut, zvaný tiež „facilitátor“, dáva klientovi priame príkazy pri imaginatívnom prechádzaní traumatickou udalosťou, aby ju dokázal spracovať. Na človeka orientovaná je TIR v tom, že terapeut neinterpretuje ani nehodnotí klienta, nedáva mu rady, nehovorí, ako by sa mal cítiť, alebo čo si má o celej udalosti myslieť. TIR tak klientovu traumatickú udalosť nepotláča, ale umožňuje klientovi pozrieť sa na ňu z inej perspektívy. Unikátnosť TIR spočíva v tom, že terapeutický proces pokračuje, dokiaľ sa neuvoľní všetok stres obsiahnutý v traumatickej udalosti a všetky postoje a rozhodnutia počas nej vytvorené nie sú prehodnotené.

 TIR vznikla predovšetkým z práce Carla Rogersa a Sigmunda Freuda. V dvoch krátkych tvrdeniach psycho-analýzy, Freud opisuje metódu na spracovanie podobných traumatických udalostí:

“To, čo dokázalo spracovať príznaky, nebolo iba samotné prežívanie udalosti. Práve naopak, bol to výsledok prežitia zvyčajne niekoľkých tráum, často s veľkým počtom opakovaní podobných tráum. Preto bolo potrebné reprodukovať celý reťazec patogénnych spomienok v chronologickom poradí, ale skôr v obrátenom poradí, kedy tá posledná sa spracovala ako prvá a najstaršia z nich ako posledná. Zároveň nebolo úplne možné preskočiť na neskoršie traumy, aby sme sa dostali späť do minulosti rýchlejšie ku prvej traume, ktorej spracovanie bolo často najúčinnejšie.”

Freud neskôr opustil túto techniku ​​v prospech voľných asociácií. Zdá sa (pri spätnom pohľade), že to nefungovalo dobre, pravdepodobné kvôli terapeutovým výkladom, rôznym spôsobom nátlaku voči klientovi a nedostatku systematickosti.

Práca Carla Rogersa bola neoceniteľná pri poskytovaní pravidiel terapie – ako je napríklad neinterpretovanie, nehodnotenie a tiež celkové vnímanie klienta s rešpektom – položila základy rámca pre vytvorenie bezpečného prostredia pre proces TIR.

Hoci Rogers prvýkrát opísal svoju prácu ako “nedirektívnu”, neskôr ako “na osobu-centrovanú”, je zrejmé, že “nedirektívna” neznamená to isté ako “na osobu-centrovaná”. “Na osobu-centrovaná” znamená postoj s rešpektom k autorite klienta a obsahuje sprievodné pravidlá, aby klientova realita nebola dotknutá. Pod pojmom “nedirektívna” sa rozumie, že klient dáva celému terapeutickému sedeniu štruktúru a rámec. Tieto dva prístupy sú vlastne navzájom protichodné. Napríklad, klasické voľné asociácie v rámci psychoanalýzy sú nedirektívne, ale nie sú na osobu-orientované. Kognitívne a behaviorálne terapie nie sú na osobu-orientované (pretože terapeut spochybňuje realitu klienta), ale sú direktívne (terapeut určuje štruktúru sedenia). Rogers terapia je nedirektívna a na osobu-orientovaná. TIR patrí do štvrtej kategórie, lebo je na osobu orientovaná a direktívna.

Kontraindikácie a riziká metódy TIR

TIR je kontraindikovaná pre použitie s klientmi, ktorí:

  1. Sú takmer alebo úplne psychotický. TIR je technika určená na “odhalenie” tráum, a preto nie je vhodná pre takých klientov.
  2. V súčasnej dobe užívajú drogy alebo alkohol. TIR nie je vhodná pre detoxikovaných klientov. Klient by mal byť trvalo bez drog alebo alkoholu, po dobu dvoch mesiacov pred začatím TIR. Avšak špeciálne regresné techniky dokážu veľmi účinne pracovať aj s klientmi užívajúcimi tieto látky, regresná technika TIR však nie. Konzultovať svoj stav a postup je potrebné s terapeutom.
  3. Nerozhodli sa pre TIR slobodne a sami. TIR funguje iba vtedy, ak ju klient naozaj chce absolvovať. Ak je klient pod nátlakom okolia (napr. rodina) alebo snaží sa niekoho potešiť, bude TIR neefektívna. Je však možné aj neochotnému klientovi vysvetliť, čo TIR je a “vychovávať” myšlienku, aby terapiu vyskúšal. Klient ale musí byť dobre motivovaný pred začiatkom.
  4. Sú v životných situáciách, ktoré sú príliš bolestivé, alebo hrozí, že sa do nich dostanú a neumožní im to sústrediť sa na niečo iné, napríklad na sedenie TIR. Ak sa klient bojí, že ho niekto vraždí, je posadnutý možnosťou, že má rakovinu, alebo sa neustále zaoberá svojím partnerským konfliktom, tak takéto témy / situácie je potrebné zvážiť a dať im prednosť v terapii, aby sa vyriešili ako prvé pred samotnou hlavnou témou, kvôli ktorej chce klient TIR absolvovať.
  5. Nezaujímajú sa alebo nechcú venovať pozornosť traumám v minulosti. Všeobecné pravidlo je sledovať záujem klienta. Ak sa momentálne o minulé traumy nezaujíma, sleduje sa to, o čo sa zaujíma. Neskôr sa klient môže začať zaujímať aj o minulé traumy.

Vzhľadom na to, že technika TIR je úplne na klienta zameraná a nenásilná, tak sa klienti prirodzene chránia, ak sa dostanú príliš hlboko do traumy. Preto nie sú známe žiadne prípady negatívnych účinkov správne vedenej TIR. Ak sa terapeut snaží donútiť klienta prechádzať traumou, môže ho tým značne (aj keď len dočasne) nahnevať. Ale jedno z hlavných pravidiel je nikdy nútiť klienta a vždy sledovať jeho záujem. Vzhľadom na to terapeut sleduje záujem klienta za všetkých okolností, nestretáva sa s “odporom”. Ak klient kladie odpor, býva to zapríčinené tým, že sa na terapii nerozoberá téma, na ktorú je klient v danej chvíli pripravený.